הנני מצהיר/ה כי השתתפתי כנבדק במחקרו של החוקר צביקה אפיק.

עבור השתתפותי כנבדק במחקר קיבלתי:

תשלום בסך 10.00 ש"ח.

שם מלא:

מספר טלפון לקבלת תשלום (יועבר בביט):

ת.ז.:

הנני מצהיר/ה כי בשנת המס הנוכחית:

קבלתי גמול מסוג זה בסך ________ ש"ח

לא קבלתי גמול מסוג זה בגין השתתפות במחקר זה או אחר באוניברסיטה.

ידוע לי כי קבלת גמול זה בגין השתתפותי במחקר אין משמעותה קיום יחסי עובד - מעביד ולא תהיה לי כל תביעה בהקשר זה.

אנא חתום/חתמי בתיבה למטה. לאחר החתימה, לחץ/י על "שמור חתימה" ולאחר מכן על "הבא" כדי להמשיך.

אם נעשתה טעות בהזנת הנתונים יש לתקן אותם, ולחכות מספר שניות עד שכפתור "הבא" יהפוך לזמין שוב.